广东基层医疗卫生服务有哪些新变化？近日，健康报社调研团队走进茂名市、阳江市、江门市的县城和乡村，近距离感受“改革优等生”在推进医共体建设、“组团式”人才帮扶、医养结合等医疗卫生服务中的探索与创新。
到阳西、化州、和平、连州、连山、龙门、南雄、揭西、南澳、吴川等实施医共体改革的省内70个县（市、区），去看看他们的县域医共体建设情况，是史明丽已经坚持了两年多的习惯。
健康报社调研团队在广东省化州市化州总医院中垌卫生院调研采访时，正好遇到了这位“一直在路上”的广东省卫生健康委基层处一级调研员史明丽。“省内县域差异比较大，每一个医共体都有自己的特色，我们也鼓励大家个性化发展，百花齐放。”史明丽说。
“在2021年开展的全国分级诊疗制度建设绩效考核中，广东名列全国第一。”广东省卫生健康委相关负责人介绍，2020年，广东省实施医共体改革的70个县（市、区），基层就诊率为67.1，较2019年提高1.07个百分点，基层住院占比为27.2，较2019年提高3个百分点，患者正在逐步回流县域、回流基层、回到家门口。
“以点撬面”的化州
建设医共体，各地做法不一。并不富裕的化州选择了一条量力而行却实用有效的路径——用单点医疗业务拉动医共体全面发展。化州市医共体总医院院长黄泽红介绍，2020年5月21日，化州市医共体总医院成立，是一个省市（县）镇村四级的架构，由省里支持、化州市委市政府主导、化州市人民医院牵头，市直3家医院、18家卫生院、6家社区卫生服务中心以及334家公建村卫生站组建而成。
化州市人民医院医疗楼外墙上张贴着巨幅海报，海报上身穿白大褂、站在正中间的是张晟。他是南方医科大学南方医院骨科医生，也是现任化州市人民医院院长。“管理是一个架构，没有业务，就是空壳。做医共体，既要把牵头医院做强，也要把卫生院带活、带好。怎么带？关键是业务支撑。”张晟说。
慢病管理是化州市医共体当前的一个主要抓手。
2月14日，化州市慢性乙肝早防早治示范区建设启动会在化州市华伟图书馆举行。在现场的广东省卫生健康委相关负责人表示，要依托紧密型县域医共体，在乙肝早防早治的基础上，探索形成控制乙肝到肝癌的慢病防治长效管理机制，从乙肝管理模式推广到其他慢病管理，利用大数据新型管理方法，加强医防协作，做实做细慢病一体化管理。
除了乙肝早防早治，在此之前的“甘露行动”以化州市医共体为示范，将肿瘤防线前移，下沉社区做好癌症的慢病化管理，结合数字化手段让全民主动依从科学管理路径。
“每个技术路径谁来执行都很清晰：南方医院团队制定乙肝到肝癌的技术路径，化州市人民医院执行并制定管理路径，卫生院负责筛查和规范化管理。最后，通过考核给予绩效。”张晟打了个比方，技术路径是底，管理路径是支，上面赋予人员和考核，就形成了整个慢病管理应用体模式。“甘露行动”第一年为10万多人提供了筛查服务，为不少于1600人的肝癌高危人群做了精准随访并建立专病档案。
2021年，广东省开展了为期1年的紧密型县域医共体医防协同试点。
其中一个重要内容就是健全县域医共体内慢性病医防融合管理机制，以高血压、糖尿病为切入点，提升县域医共体内县镇村一体化的慢病医防融合管理能力。2020年，开展紧密型县域医共体建设的70个县（市、区），慢病患者规范管理率达74.1，比2019年增加4.1个百分点。
“化州慢病管理工作在党建引领下，红旗已经插到了每一个村，总医院慢病管理中心的体检队牵头，分片区带着卫生院医生、村医给村民进行全方位健康筛查，天天下村送健康。”化州市卫生健康局局长陈俊玮说，该市人民医院的诊疗能力在省级医院的帮扶下跃上了新台阶。
“医共体各方要明确自己的功能定位，分工协作。”张晟说，通过业务带动，化州医共体理顺了各成员之间的关系，也让大家有了奔头。现如今，化州县域内就诊率达90，基层就诊率达82，住院患者有近一半留在了乡镇。在中垌卫生院，50张中医康复床位住得满满当当，中药香飘荡在走廊里。“中医科去年11月才从康复科中分出来，现在没有一张空床。”中垌卫生院副院长刘付桂说。
阳西的“总额预付”
用“钱袋子”撬动医共体，是阳西县的特色。
“以健康为中心，打造县域紧密型医共体阳西样板”，阳西总医院人民医院门诊大楼墙上的这句话，彰显着阳西县建设紧密型医共体的决心和信心。
健康报社调研团队在阳西总医院医共体数据监测中心看到，医生正通过信息系统对医共体基层成员单位传送过来的门诊患者心电图进行诊断。“部分镇卫生院没有专业的心电诊断医生，通过远程中心，不仅提升了基层诊断水平，也大大方便了患者，一般10分钟内就可以出报告并反馈回去。”一名正在阅片的医生说。
阳西县卫生健康局局长曾雄师说，阳西县域医共体改革做得比较彻底，将所有的公立医疗机构都统一起来，组建成了有独立法人资格的阳西总医院。不仅如此，2019年，“总额预付，结余留用，合理超支分担”的医保支付改革在阳西医共体内实施。
阳西县还是当时广东省医保支付方式综合改革唯一试点县。
阳西将医保资金扣除政策性开支及2的调剂金和8的风险金后，其余部分全部打包给阳西总医院，阳西县参保人到医共体外看病就医费用，按照阳江市医保政策原来结算方式从阳西的医保资金打包总额中扣除。年终医保资金清算后，结余部分全部纳入医疗业务收入，由总医院自主分配，可用于医院再发展、公共卫生服务补助和专家下沉基层经费补助。
强力的支付方式保障让阳西的医共体走得尤为稳健。这在一组数据中可以得到体现：2019年与2017年相比，医共体内3家县级医院门诊诊疗量、住院服务量分别增长17.2、57.6；卫生院门诊诊疗量、住院服务量分别增长2.7、25.8；2019年县域住院率较2017年增长11.5个百分点。“总医院人员经费支出占比由改革前的36.6升至改革后的45.3，县直医院医务人员年均收入较改革前增长109.7，卫生院医生年收入较改革前增长41.2，村医年收入较改革前增长140，待遇明显提升。”阳西县总医院院长关登海说。
如今，阳西医共体已开始为广东省出“经验”了。广东省去年发布的联合病房指南就是阳西县牵头做的。该指南明确县医院要将哪些患者转诊到乡镇的联合病房。
“联合病房的建设过程就是住院部服务模式的变革过程，由总医院派驻专家团队和护理团队，与本院医护团队联合在基层住院病区开展服务。”医共体单位之一阳西县总医院第二人民医院（儒洞镇中心卫生院）院长赖若鸿介绍，联合病房的工作包括查房、管理、培训带教、科研，为基层带来临床路径等先进的住院管理模式。这种整合性服务体系，盘活县域的资源并重新配置。据悉，广东省下一步将在全省范围内进一步理顺联合病房、联合门诊涉及的利益分配机制问题。
不过，“截至目前，广东省只有阳江市阳西县、清远市连州市、河源市和平县落实了省县域医共体医保支付方式综合改革”。史明丽说，广东省其余12个地市的综合改革试点仍在推动中，进度较为缓慢，希望能进一步发挥医保关键性作用，推动县域医共体建设工作取得实效。
做深做透县域医共体
除了化州、阳西，广东省其他县区也各具特色。
高州市从硬件、人才、信息化3个方面调整和优化资源布局，充分利用信息化手段，建设以三级医院为龙头、基层医院为枢纽、村卫生站为网底支撑的全市医疗卫生一体化体系。
连州市探索出一套适合山区基层医院人才的工作方法。过去两年，连州市共引进、培养、留用各类基层专业技术人才126人，基层临床医疗系列人数同比上升12，培养了一批留得住、有本事的基层医疗人才。
吴川市在试点建设中，探索了一条以“联合病房和联合门诊”促进双向转诊落实的紧密型医共体改革之路，努力建立双向转诊通道和转诊平台。
台山市在医共体架构以公益性医疗单位为主的基础上，拓展性加入社会办医疗卫生机构，通过互补长短、互利互助的方式进一步优化医疗卫生体系的资源分布。
龙门县在慢病管理、医防融合发展方向中，建立慢病信息化管理平台，构建“预防、医疗、慢性病管理、康复”一体化医疗协同融合服务模式。
去年8月，广东省政府对2020年县域医共体建设真抓实干、取得明显成效的4个地市和7个县给予全省通报表扬。在2021年全国紧密型县域医共体建设培训会上，广东还就县域医共体建设做了典型案例介绍等。
广东省卫生健康委相关负责人介绍，广东省去年县域医共体建设往深处更进一步，啃了不少“硬骨头”。比如，加强绩效管理，多部门共同研究，选取重点指标，对2021年度各地紧密型县域医共体建设评判标准实现程度、运行效果进行绩效评价。“2022年—2023年将继续加强对县域医共体建设的监测。”该负责人说。
确实，定期监测已经成为广东省保持医共体活力的重要手段。去年，广东省印发《关于加强紧密型县域医共体建设监测工作的通知》后，各市县着实紧张了一把，因为最终出具的“诊断报告”将直接递交地方政府和相关部门，用作决策参考。通过监测指标，广东省希望对方向偏离、有虹吸现象的县域及时纠正纠偏，查找原因，防微杜渐，改进完善。
过去的一年，广东省医共体工作也越来越细致，比如，细化了不少具体的工作流程，出台县域医共体内部运行指南。截至目前，该省共印发紧密型县域医共体慢病管理中心、双向转诊管理中心、联合门诊和联合病房等方面的运行指南17个，指导各地建立完善县域医共体各中心运行机制，将县镇村三级医疗卫生机构“串联起来”，引导医共体建立利益共享的激励机制，构建医共体“总院 分院”“专科 全科”“全县域运作、上下贯通”的县域医疗卫生协同一体化服务模式，并固化定型。同时，该省纵向加强学科建设，提高县医院和乡镇卫生院的专科服务能力；横向托底，打造全专结合的服务团队，促进县域内分级诊疗及防、治、管一体化的分工协同格局。目前，该省正在组织制定县域医共体肿瘤防治管一体化试点建设工作方案等运行管理文件，不断完善县域医共体内部运行管理内容。
广东省卫生健康委相关负责人表示，县域医共体建设涉及制度集成创新，必须高位推进。下一步，该委将进一步推动县域医共体建设高质量发展，用足用好省级县域医共体专项补助资金，每年通过以奖代补的形式，奖励成效突出的县域医共体，发挥典型的引导示范作用。
